葛均波教授专访:TAVR治疗新时代开启好医生应推

2019-05-10 作者:心理学   |   浏览(156)

  当地时间3月17日上午,在第68届美国心脏病学会科学年会的LBCT II - ACC/NEJM联合专场,备受瞩目PARTNER 3、Evolut、COAPT等试验结果公布,引起了巨大的反响。在大会现场,医脉通就二尖瓣钳夹术、TAVR研究进展和科技创新等问题,对中国科学院院士、复旦大学附属中山医院葛均波教授进行了专访。

  从最初的支架,到现在的瓣膜,葛均波教授带领团队在心血管介入治疗方面取得了重大创新,他指出,科技创新能够为患者带来更大的获益,一名好的临床医生应该推动新技术的临床应用。

  医脉通:去年TCT年会上公布的COAPT试验结果已经证实二尖瓣钳夹术(MitraClip)用于治疗继发于左心衰的二尖瓣严重反流的安全性和有效性。刚刚ACC年会上公布了该试验的另外两个结果,一个是超声心动图的结果,另一个是二尖瓣钳夹术对生活质量的影响。您如何评价这两项研究,其临床意义是什么?

  葛均波教授:在去年的TCT大会上,Gregg W. Stone教授报告了COAPT研究结果。MitraClip技术已经在临床中应用了接近十年,一开始是一些小型的前瞻性随机对照研究,现在美国应用MitraClip的患者数量已经超过了5万例。临床中有很多心衰患者,尤其是获得性心衰患者,其功能性二尖瓣关闭不全的发生率非常高,减轻二尖瓣反流能否改善患者的预后呢?COAPT研究评估了对于获得性功能性二尖瓣关闭不全患者,应用二尖瓣钳夹术是否能够改善预后。该研究结果公布后,会场的掌声持续了很久。COAPT试验结果的公布,无疑推动了经导管治疗术在二尖瓣关闭不全患者中的应用。

  刚刚在ACC2019年会上公布了该研究的两项结果:第一项是,通过超声评估MitraClip治疗对心功能的影响,结果显示对心功能和预后有进一步的改善;第二项是,堪萨斯城生活质量量表(KCCQ)评估分析显示,MitraClip不仅改善了患者预后,同时还改善了患者的生活质量。这些研究结果将我们对经皮二尖瓣修复的认知向前极大地推进了一步。这也是最近FDA扩大MitraClip治疗适应证的原因,将其作为临床中功能性二尖瓣关闭不全的治疗选择之一。

  去年COAPT研究结果在N Engl J Med的发表,以及这两项随访结果的公布,将大大推动MitraClip在临床的应用。

  医脉通:您的团队在二尖瓣钳夹术方面开展了大量工作,请您介绍一下该技术在中国的应用情况?

  葛均波教授:在中国,二尖瓣钳夹术的研究及应用还处于早期阶段。我在2012年做了第一个MitraClip,这个手术的技术操作相对比较困难,要通过股静脉,穿刺房间隔,而且穿刺点要尽量的高,使MitraClip的弯能够拐过来,整个过程我们花了大约4个小时。

  后来,我们一直在想,能不能有一种更简单的方法,同时做缘对缘的修复,而且在临床上还更容易操作呢?经过大量的动物实验,我们设计了一个叫做ValveClamp的装置。在外科医生的帮助下,使这个装置通过心尖进入,它的鞘相对比较短,操作比较容易,仅在食道超声引导下就可以做这项手术。

  经过了大量的动物实验,我们掌握了这项技术,改进了器械。现在对于熟练的手术者,整个手术在半个小时内就可以完成,远远不到4个小时。另外,它的操作非常简单,有两个“翅膀”在左心房张开,在将其向下拉的时候另外两个“翅膀”在左心室向上推,四个“翅膀”相向运动,把关闭不全的二尖瓣修复。它的优点是,对于MitraClip不能做的一些患者,例如二尖瓣连枷瓣,或者反流非常严重、MitraClip不能抓取的情况,ValveClamp装置都能做,大大扩展了适应证。

  目前ValveClamp已经获准进行前瞻性注册研究,这项研究完成后,经过批准才能够正式在临床中应用。初步观察显示,ValveClamp的适应证可能会比MitraClip更广,操作更容易。

  医脉通:在本届年会上,关于心脏瓣膜病的介入治疗,还有哪些特别值得关注的进展?

  葛均波教授:开幕式后公布了几项大型的临床研究,其中瓣膜是最亮眼的。一项是PARTNER 3研究。从2010年的PARTNER Ib以及后来Ia的公布,到PARTNER 2,再到今年的PARTNER 3,在过去的十多年中,这种瓣膜的应用逐渐从高危患者扩展到中危患者,今年的PARTNER 3扩展到低危患者,从根本上改变了我们原来对经皮瓣膜修复、尤其是经皮主动脉瓣修复的认知。我们原来认为,不能手术的患者可以进行经导管治疗,现在PARTNER 3应用了SAPIEN 3新型瓣,它的鞘只有14F-16F,可以大大地减少血管并发症。与外科主动脉瓣置换(SAVR)的对照显示,经导管主动脉瓣置换术(TAVR)大大改善了预后,减少了并发症。

  另外一项是在低危患者中进行的Evolut研究,得出了相似的结果。尽管结论不完全一样,但指向了同一个方向——对于低危患者,经皮瓣膜置换的结果优于外科瓣膜置换。

  医脉通:您曾经称自己为“新技术的推动者”,在心血管疾病诊疗的创新方面,您有哪些理解和感悟?

  葛均波教授:医学是一门持续发展的学科,尤其是心血管领域,发展非常快。如何在减少患者痛苦的同时,给他们带来更大的益处、减少创伤、促进恢复并降低临床费用呢?过去这些年,随着新技术的不断涌现,我们认为,一个好的临床大夫应该推动新技术的临床应用。

  首先,新技术和新方法对病人应该是无害的,然后我们再考虑其有效性。这些年,从最早支架的设计,到新型支架的研发,到可降解支架,再到瓣膜,2010年10月份做了第一个国内的经皮主动脉瓣置换,2012年做了第一个二尖瓣修复——在发展过程中,新技术的出现给患者带来的益处是不可估量的,减少了患者的痛苦,缩短了恢复时间,提高了生活质量。

  我们国家一直在推动科技创新,我应该是这里面的“摇旗呐喊者”。我希望通过医工结合,从工程师到投资者、到医生、到市场,共同推动整个创新链的发展,这些都是缺一不可的。虽然idea来自医生,但是医生并没有这么多资金进行研发,所以我们需要找投资者;医生知道问题在哪里,但不一定能够设计出器械,所以还需要与材料工程师一起来设计;此外,还需要国家政策的支持。有了这些环节,才能把产品推向市场。

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